Behandeling van MG

Zoals bij alle aandoeningen is het belangrijk om te letten op de algemene gezondheidszaken, zoals gezonde voeding en voldoende beweging.

Zorg dat het gewicht niet te hoog wordt. Er is geen speciaal dieet voor MG, maar bij spierzwakte is overgewicht een belemmering bij het bewegen.
Overgewicht zorgt vaak ook voor ‘rompadipositas’, dat wil zeggen te veel vetopslag rond de romp en met name de buik. Dit belemmert de bewegingen van het middenrif. Het middenrif is de belangrijkste ademhalingsspier en kan bij MG en LEMS aangedaan zijn.

Bewegen is ook belangrijk voor mensen met een spierziekte. Gezien de versnelde spiervermoeibaarheid bij auto-immuun MG of LEMS wordt aanbevolen om op maximaal 70% van de maximale kracht te trainen. Train minstens drie maal per week middels een kleine inspanning. Ga niet een keer per week ‘pieken’.

Voor patiënten die veel spierzwakte hebben zijn lopen, fietsen, een boodschap doen, huishoudelijke taken of de eigen lichamelijke verzorging al een opgave. Dit gaat allemaal gepaard met spieractiviteit en draagt bij aan een verbetering van de spierconditie. Wie sterker is en al een redelijke conditie heeft kan buiten de dagelijkse ommetjes en activiteiten extra gaan sporten, bijvoorbeeld door extra lopen of fietsen of in een sportschool. Dit kan ook onder begeleiding van een fysiotherapeut. Er zijn tot dusver geen fysiotherapeuten in Nederland die gespecialiseerd zijn in spierziekten.

Symptoombehandeling houdt in dat de symptomen van myasthenie (spierzwakte) direct worden aangepakt zonder de onderliggende oorzaak te veranderen. Symptoombehandeling omvat medicatie die gericht is op het verbeteren van de communicatie tussen de zenuw en spier, zoals pyridostigmine of amifampridine.

Pyridostigmine

Pyridostigmine bevordert de werking van de zenuw-spierovergang. Het remt de afbraak van acetylcholine. Acetylcholine zorgt voor de overdracht van het signaal van zenuwuiteinde naar de spier. Pyridostigmine heeft GEEN effect op het immuunsysteem.

Pyridostigmine wordt gebruikt bij de behandeling van AChR MG en bij LEMS. Patiënten met MuSK MG hebben er in het begin van de ziekte vaak wel baat bij, maar krijgen snel bijwerkingen en later in de ziekte heeft het bij de meesten geen effect of werkt het zelfs averechts.

Het gebruik

• Pyridostigmine wordt gebruikt in pilvorm. Er zijn pillen van 10 mg en 60 mg. Er is ook een tablet met vertraagde afgifte van 180 mg.
• Pyridostigmine werkt snel. Meestal tussen 30-60 min na inname. De werkingsduur van de 10 mg en 60 mg tabletten is meestal 3-4 uur. De werkingsduur van de 180 mg tablet is 6-8 uur.
• De dosering van pyridostigmine varieert sterk tussen patiënten. Er wordt meestal begonnen met 3 x 30 mg per dag, dus 3 keer 3 tabletten van 10 mg. Dat wordt gezien als een lage dosis en geeft de tijd om te wennen en te kijken of er bijwerkingen optreden. De dosis kan worden verhoogd tot 6 x 60 mg per dag. Nog hogere doseringen worden soms gebruikt in overleg met de behandelend arts.
• De patiënt mag zijn of haar eigen schema maken. De meeste medicijnen moeten trouw volgens een vast schema worden ingenomen om het beste resultaat te bereiken. Pyridostigmine is een uitzondering. Iedere patiënt mag zijn eigen schema maken. Dat gebeurt op basis van de bijwerkingen en het ervaren effect. Zolang de patiënt geen storende bijwerkingen ervaart, kan hij of zij de medicatie ophogen. Op het moment dat er geen verdere verbetering van de spierkracht of uithoudingsvermogen optreedt, wordt de laagst mogelijk dosis en frequentie aangehouden. Het is belangrijk om niet te veel pyridostigmine te gebruiken. “Hoe meer, hoe beter” geldt zeker niet voor pyridostigmine. Langere tijd te hoge hoeveelheden kunnen juist spierzwakte veroorzaken.
• Om de dosering goed in te stellen is het belangrijk om te kiezen welke symptomen het meest storend zijn. Pyridostigmine werkt namelijk voor de ene spiergroep beter dan voor de andere.

Pyridostigmine is bij veel patiënten niet in staat om alle symptomen te laten verdwijnen. Zeker driekwart van de patiënten heeft op enig moment ook  afweer onderdrukkende medicijnen nodig. Als de afweer onderdrukkende medicijnen goed werken, kunnen veel patiënten de pyridostigmine (vrijwel) volledig stoppen, omdat het dan geen extra effect meer heeft.

Bijwerkingen

De belangrijkste bijwerkingen van pyridostigmine bestaan uit toename van speeksel, rommelingen of krampen in de buik, of zelfs dunne ontlasting.

Amifampridine

Amifampridine, ook bekend als 3,4-diaminopyridine (3,4-DAP), werkt door de communicatie tussen zenuwen en spieren te verbeteren. Het middel zorgt ervoor dat de zenuw meer acetylcholine afgeeft. Amifampridine wordt vooral gebruikt bij patiënten met LEMS. Momenteel wordt er onderzoek gedaan naar het effect van amifampridine bij autoimmuun MG.

Andere symptomatische medicijnen

Er zijn ook andere symptomatische medicijnen. Hieronder vallen efedrine en salbutamol. Deze worden het meest gebruikt door patiënten met congenitale MG. Sommige patiënten met autoimmuun MG hebben ook baat bij gebruik van deze medicijnen.

Snelwerkende afweeronderdrukkende behandelingen bij myasthenia gravis (MG) zijn gericht op het onderdrukken van het immuunsysteem. Deze behandelingen worden toegepast om snel verlichting te bieden en omvatten verschillende medicijnen en therapieën zoals intraveneuze immunoglobuline, plasmaferese en prednisolon.

Normaal humaan immunoglobuline, ook genoemd intraveneuze immunoglobuline (ivIg)

Bij deze therapie worden direct in de bloedbaan (intraveneus) grote hoeveelheden ‘goede’ antistoffen gegeven. Deze zijn gezuiverd uit het bloed van donoren. Uiteraard mogen deze donoren geen MG hebben. De goede antistoffen verdringen de ‘slechte’ MG-antistoffen en zorgen dat deze sneller worden afgebroken.
Belangrijk om te benadrukken is dat deze therapie geen groot effect heeft op de aanmaak van de antistoffen. Daarom wordt het vaak samen gegeven met prednisolon én een middel uit de langzaam werkende afweeronderdrukkende groep.

• Deze therapie kan toegediend worden door een gewoon infuus, bijvoorbeeld in een arm.
• De therapie heeft meestal binnen 1-2 weken effect. Het effect houdt over het algemeen enkele weken aan en verdwijnt dan weer.

Plasmaferese

Bij een plasmaferese wordt het bloed gewassen. Het plasma, het vloeibare wateriger deel van het bloed, wordt buiten het lichaam gescheiden van de rode en witte bloedcellen. De cellen worden aan de patiënt teruggegeven in een schone eiwitoplossing. Het restant (het serum) met de MG-antistoffen wordt weggegooid.
Belangrijk om te benadrukken dat deze therapie geen groot effect heeft op de aanmaak van de antistoffen. Daarom wordt het vaak gecombineerd met prednisolon én een middel uit de langzaam werkende afweeronderdrukkende groep.

• Om deze therapie te ontvangen moet een persoon worden opgenomen in het ziekenhuis. Vaak is een gewoon infuus niet genoeg omdat het bloed snel in en uit moet kunnen stromen. Daarom wordt vaak een “diepe lijn” geplaatst door de anesthesist. Een “diepe lijn” is een groter infuus met een slangetje dat een grotere doorsnede heeft dan een normaal infuus. Dit kan in een ader onder het sleutelbeen of in de lies.
• De behandeling heeft meestal binnen 1-2 weken effect. Het effect houdt over het algemeen enkele weken aan en verdwijnt dan weer.

Prednisolon

Prednisolon wordt bij veel auto-immuunziekten gebruikt. Prednisolon heeft meerdere effecten. Het remt ontstekingseffecten in de spier en beperkt daardoor waarschijnlijk de schade die veroorzaakt wordt door de antistoffen. Het remt ook het immuunsysteem, waardoor de aanmaak van antistoffen omlaag gaat.  Het effect bij MG begint meestal duidelijk te worden na 3-4 weken. Daarna volgt een periode van 3-12 maanden om de prednisolon weer af te bouwen.

• Prednisolon wordt gegeven als een pil. Het wordt meestal eenmaal per dag ingenomen.
• De dosering wordt bepaald door de ernst van de MG. Bij forse zwakte wordt bij een volwassene meestal begonnen met 60 mg per dag of maximaal 1 mg per kg (als iemand minder dan 60 kg weegt).
• Als er na 3-4 weken een duidelijke klinische verbetering optreedt, wordt begonnen met afbouwen. Het afbouwschema wordt per patiënt bijgesteld. Afbouwen gaat eerst snel en aan het eind heel langzaam om terugval te voorkomen. In het begin meestal met 10 mg per 2 to 4 weken, afhankelijk van hoe goed en snel de patiënt reageerde op de behandeling. Vanaf 20 mg per dag wordt meestal met 5 mg per 4 weken verlaagd. Vanaf 10 mg per dag wordt met 2,5 mg per 4 weken afgebouwd.

Langzaam werkende afweeronderdrukkende behandelingen bij myasthenia gravis (MG) zijn gericht op het onderdrukken van het immuunsysteem. Deze medicijnen moeten enkele maanden gebruikt worden voordat het effect op de MG duidelijk is. Men kan vaak pas na minstens 3 tot 6 maanden beoordelen of ze enig effect hebben. Daarom zijn deze middelen niet geschikt om als enige behandeling mee te beginnen. Vaak worden ze gecombineerd met andere medicijnen of interventies.

Tot deze groep behoren azathioprine (Imuran), mycofenolaat mofetil (Cellcept), ciclosporine (Neoral), tacrolimus en methotrexaat.

Deze medicijnen kunnen in pilvorm worden ingenomen. In overleg met de behandelaar kiest u welk medicijn in uw geval het meest geschikt is. Ook doseringen worden in overleg met de behandelaar vastgesteld.

Een thymectomie is een chirurgische ingreep waarbij de thymus (zwezerik) wordt verwijderd. De thymus is een orgaan in de borstkas dat betrokken is bij de ontwikkeling van het immuunsysteem en ook een belangrijke rol kan spelen bij de ontwikkeling van myasthenia gravis.

Bij sommige patiënten met myasthenia gravis kan de thymus abnormaal zijn vergroot, of er kunnen antilichamen worden geproduceerd in de thymus die bijdragen aan de symptomen van de ziekte. Het verwijderen van de thymus kan helpen om de productie van deze antilichamen te verminderen en zo de symptomen van myasthenia gravis te verminderen.

Een thymectomie kan op verschillende manieren worden uitgevoerd, waaronder een open operatie via een incisie in de borstkas, of via een kijkoperatie (thoracoscopie) waarbij kleine incisies worden gemaakt en een robot wordt gebruikt om de operatie uit te voeren. Deze robot-geassisteerde thymectomie (Da Vinci) wordt uitgevoerd in het LUMC in Leiden en het MUMC+ in Maastricht. De keuze van de operatiemethode hangt af van de individuele omstandigheden van de patiënt.

Het is belangrijk op te merken dat een thymectomie geen garantie biedt op genezing van myasthenia gravis en dat sommige patiënten mogelijk nog steeds medicatie of andere behandelingen nodig hebben na de operatie. Echter, bij de meerderheid van de patiënten verbetert een thymectomie de symptomen van myasthenia gravis en neemt de behoefte aan medicatie af.

Complementremmers

FcRn-blokkers